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ÉVALUONS VOS HABITUDES ALIMENTAIRES

 
1. Les LÉGUMES : Combien de portion en consommez-vous par jour
    (Pomme de terre non incluse)
 
S.V.P. faites une sélection
 
2. Les FRUITS : Combien de portion en consommez-vous par jour
 
S.V.P. faites une sélection
 
3. Quel type de PROTÉINES consommez-vous?
    a) Volaille (Poulet, dinde, etc.)
 
S.V.P. faites une sélection
    b) Poisson divers
 
S.V.P. faites une sélection
    c) Viande ou légumineuses
 
S.V.P. faites une sélection
    d) Tofu ou produits dérivés de soya
 
S.V.P. faites une sélection
    e) Produits laitiers et/ou de chèvre
 
S.V.P. faites une sélection
 
4. EAU : Quelle quantité en prenez-vous par jour?
 
S.V.P. faites une sélection
 
5) HUILE D'OLIVE : Est-ce le gras que vous utilisez dans votre alimentation?
 
S.V.P. faites une sélection
 
6) Combien de REPAS ÉQUILIBRÉS prenez-vous par jour/sem?
    Les repas doivent avoir tout les éléments nutritifs
 
S.V.P. faites une sélection
  ...(suffisamment de légumes, protéines maigres et très peu de féculent)
     

ÉVALUONS VOTRE ACTIVITÉ PHYSIQUE

 
7) Faites-vous de l'activité physique : Toute les formes sont bonnes
 
S.V.P. faites une sélection
 
  ... marche rapide ou activité sportive
 
   
8) Quels sont les facteurs entravant la gestion du poids
    et/ou la santé en général
 
    a. Pâtes alimentaires: En mangez-vous souvent?
   ... les pâtes sont les pâtes et font grossir
S.V.P. faites un choix
    b. Féculents : Pain de toute sorte, patate, croissant, muffins, etc?
   
S.V.P. faites un choix
    c. Charcuterie : Patté de foie gras ou autres, saucisse, etc.
   
S.V.P. faites un choix
    d. Fromages gras
   
S.V.P. faites un choix
    e. Beurre ou friture : Combien en consommez-vous?
   ... Si vous cuisinez avec ce type de gras
S.V.P. faites un choix
    f. Grignotez-vous des mauvaises calories durant le JOUR
   ... Croustille, chocolat, bonbon, etc.
S.V.P. faites un choix
    g. Grignotez-vous des mauvaises calories durant la SOIRÉE
   ... Croustille, chocolat, bonbon, etc.
S.V.P. faites un choix
    h. Alcool : Combien en consommez-vous par semaine?
   ... Chaque jour est considéré beaucoup
S.V.P. faites un choix
    i. Mangez-vous au restaurant?
   ... Chaque jour est considéré beaucoup
S.V.P. faites un choix
    j. Fumez-vous? (cigarette ou autres)
   
S.V.P. faites un choix
    k. Pain blanc ou tout produits fait avec de la farine blanche :
   
S.V.P. faites un choix
     
   
REGARDONS votre condition de SANTÉ
     
9) Quel est votre fréquences d'élimination?
   
S.V.P. faites un choix
 
10) Avez-vous des difficulté avec votre digestion?
   
S.V.P. faites un choix
 
11) Avez-vous des problème d'intestins ou avec le foie?
   
S.V.P. faites un choix
 
12) Quel est votre niveau d'énergie moyen durant la journée?
     (10 étant le maximum)
   
Faites une sélection
 
13) Avez-vous des troubles avec votre sommeil?
   
S.V.P. faites un choix
 
14) Faites-vous de la rétention d'eau (Mains ou pieds enflés)?
   
S.V.P. faites un choix
 
15) Autres problèmes
 








 
Autres, précisez :
 
     
Prise de médicament, précisez :
   
     
   
Derniers détails pour l'analyse corporelle
Indiquez votre taille et votre poids dans les cases ci-dessous
 
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